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Comprendre votre mutuelle quand elle vous parle de « frais réels »

Posté par cedseo le 3 janvier 2013

Dans le jargon utilisé par les assureurs, les courtiers, les services clientèle des mutuelles…. revient souvent le terme « frais réels ».
Alors là, tout et son contraire ont été dits tant sur la signification exacte que sur son impact dans votre consommation de santé.
Les frais de santé sont soumis à deux remboursements si vous êtes assurés en mutuelle santé :

  • la CPAM vous rembourse en moyenne 70% du TC,
  • votre mutuelle complète à hauteur de 100, 120, 160 …% selon la formule que vous aurez choisie,

Ce qui veut dire que le remboursement est toujours enclavé dans un tarif de référence : le fameux Tarif de Convention.

Comprendre votre mutuelle quand elle vous parle de

Prenons l’exemple d’une consultation à 89€ conventionnée à 45€.
Sur le graphique de gauche, la CPAM rembourse 70% de 45€ soit, 26€ et la mutuelle Frais réels complète à hauteur de 89€ soit, 63€.
Sur le graphique de droite, la CPAM rembourse toujours 26€ mais la mutuelle qui prend en charge jusqu’à 100% du TC complètera jusqu’à 45€.

Ainsi la vraie et unique définition des frais réels est : Remboursement intégral de vos frais de soins engagés.

Aussi, quelles sont les grandes leçons qui ressortent de ce genre de graphique :

1-    le choix de sa mutuelle santé n’est pas de même pour tous ; chaque âge, chaque catégorie socio professionnelles, chaque style de vie, chaque composition de famille… répond à des exigences et desiderata divers.
2-    nous ne sommes pas égaux à la naissance, ça on le savait, mais encore moins face à la santé.
3-    le niveau financier ne permet pas toujours de jouir d’une mutuelle performante.
4-    tous les salariés ne bénéficient pas de mutuelle santé de groupe à adhésion obligatoire.
5-    tout le monde ne prétend pas aux mêmes garanties du fait d’une santé sans heurt (il faut entendre par là, pas de soucis dentaire ni optique)

Publié dans Mutuelles et remboursements | Commentaires fermés

 

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