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Comprendre votre mutuelle quand elle vous parle de « frais réels »

Posté par cedseo le 3 janvier 2013

Dans le jargon utilisé par les assureurs, les courtiers, les services clientèle des mutuelles…. revient souvent le terme « frais réels ».
Alors là, tout et son contraire ont été dits tant sur la signification exacte que sur son impact dans votre consommation de santé.
Les frais de santé sont soumis à deux remboursements si vous êtes assurés en mutuelle santé :

  • la CPAM vous rembourse en moyenne 70% du TC,
  • votre mutuelle complète à hauteur de 100, 120, 160 …% selon la formule que vous aurez choisie,

Ce qui veut dire que le remboursement est toujours enclavé dans un tarif de référence : le fameux Tarif de Convention.

Comprendre votre mutuelle quand elle vous parle de

Prenons l’exemple d’une consultation à 89€ conventionnée à 45€.
Sur le graphique de gauche, la CPAM rembourse 70% de 45€ soit, 26€ et la mutuelle Frais réels complète à hauteur de 89€ soit, 63€.
Sur le graphique de droite, la CPAM rembourse toujours 26€ mais la mutuelle qui prend en charge jusqu’à 100% du TC complètera jusqu’à 45€.

Ainsi la vraie et unique définition des frais réels est : Remboursement intégral de vos frais de soins engagés.

Aussi, quelles sont les grandes leçons qui ressortent de ce genre de graphique :

1-    le choix de sa mutuelle santé n’est pas de même pour tous ; chaque âge, chaque catégorie socio professionnelles, chaque style de vie, chaque composition de famille… répond à des exigences et desiderata divers.
2-    nous ne sommes pas égaux à la naissance, ça on le savait, mais encore moins face à la santé.
3-    le niveau financier ne permet pas toujours de jouir d’une mutuelle performante.
4-    tous les salariés ne bénéficient pas de mutuelle santé de groupe à adhésion obligatoire.
5-    tout le monde ne prétend pas aux mêmes garanties du fait d’une santé sans heurt (il faut entendre par là, pas de soucis dentaire ni optique)

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Le système de tiers payant

Posté par cedseo le 10 novembre 2011

Si vous êtes assuré par une assurance santé, le système de tiers payant vous permet de ne pas avoir à avancer les frais de soins médicaux. Ce sont en effet directement la Sécurité sociale et votre mutuelle qui remboursent vos frais de santé grâce à un accord entre les professionnels de santé, la Sécurité Sociale et les mutuelles.

Il existe deux types de tiers payant, le tiers payant « Sécurité Sociale » et le tiers payant « mutuelle ». Dans le cas du tiers payant « mutuelle » l’assuré n’avance aucun frais de santé car le tiers payant couvre les consultations en hôpitaux ou centres de santé, les frais d’hospitalisation, les frais chirurgicaux s’ils dépassent 91 euros, les frais de transport, et les frais de médicaments en pharmacie. Cependant, dans ce dernier cas, si vous refusez un médicament générique, le pharmacien est en droit de vous refuser l’application du tiers payant.

Il faut savoir que le tiers payant n’est pas obligatoire, vous pouvez ne pas le prendre au moment de la souscription de la mutuelle. Beaucoup de mutuelles comme la mutuelle optique incluent le tiers payant dans les garanties, mais certaines ne le proposent pas, ou bien en option, ce qui permet si vous n’en avez pas l’utilité, de ne pas prendre le tiers payant et par conséquent payer moins cher votre cotisation mensuelle pour votre mutuelle familiale.

Le tiers payant est donc un système très utile et pratique mais à vous de savoir si vous en aurez vraiment l’utilité afin d’avoir la possibilité de ne pas le prendre et donc de payer moins cher votre cotisation mensuelle. Pour consulter les différentes mutuelles qui proposent cette possibilité de ne pas avoir le tiers payant, vous pouvez avoir recours à un comparateur de mutuelle santé en ligne grâce auquel en quelques minutes vous trouverez les différentes mutuelles qui proposent ce procédé.

Publié dans Eco-Santé, Mutuelles et remboursements | 1 Commentaire »

Prise en charge de l’hypertension exclue

Posté par cedseo le 24 septembre 2010

Les Affections de Longue Durée (ALD) représentent l’essentiel de la croissance des dépenses. Ce qui mène à ce que 15 % de Français renoncent à des soins pour raisons financières puisque Le sujet est délicat vu qu’il touche au portefeuille des malades.

L’état, dans le but de faire baisser les dépenses de santé, prépare un décret visant à reformer complètement la prise en charge à 100% des ALD et principalement pour le cas de l’hypertension bénigne.

L’État souhaite limiter la prise en charge d’une maladie chronique telle que l’hypertension bénigne ou hypertension artérielle isolée. Un régime qui conduit à un droit de remboursement de soins à 100 % par la Sécurité sociale pour le diabète, le cancer ou encore la maladie d’Alzheimer.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) et le Régime Social des Indépendants (RSI) ont soumis d’exclure cette maladie, moins importante que d’autres qui sont prises en charge à 100 %, comme l’hypercholestérolémie par exemple car le taux de remboursement moyen est simplement minimes à ceux des autres ALD cardiovasculaires .

De son côté le gouvernement souhaite réformer en profondeur le régime des ALD, une manoeuvre délicate vis à vis des malades qui dépensent beaucoup pour se soigner. Les autorités travaillent encore sur un décret à propos des conditions de sortie du régime des ALD, un sujet contre lequel s’insurgent déjà les associations de patients.

Historique de l’ALDEn 1945 a été crée le régime des ALD en même temps que la Sécurité sociale dans le but de couvrir les maladies à traitement plus lourdes entraînant le paiement de frais plus coûteux.

Les pathologies ALD concernées sont fixées par décret communiqué par la Haute Autorité de Santé (HAS). La demande est formulée par le médecin et la décision d’admission est prise par le médecin-conseil de l’assurance-maladie. Le régime ouvre droit au remboursement à 100 % par la Sécurité sociale de tous les soins liés à la pathologie avec des limites.

Les dépassements d’honoraires restent à la charge de l’assuré, tout comme le forfait de 1 euro par consultation et le forfait journalier hospitalier. A noter que certaines mutuelles santé proposent des niveaux de couverture permettant de rembourser certains dépassements d’honoraires. L’exonération ne concerne pas non plus les franchises mises en place depuis 2004. Les soins afférents à d’autres maladies du patient sont pris en charge aux taux normaux.

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Stop au remboursement de 25 médicaments à base de magnésium

Posté par cedseo le 20 août 2010

Le 27 juillet, un arrêté concernant le non remboursement de 25 médicaments à base de magnésium a été paru dans le Journal Officiel.

C’est le résultat de la décision prise en début d’année par la Haute Autorité de Santé (HAS) disant que le service médical rendu par ces molécules était insuffisant.

Ces médicaments ont été jugés peu efficace et ne seront plus remboursés par la sécurité sociale. Sachant qu’avant la sécu a pris en charge 35%. Ce qui permettra à l’assurance maladie de faire une économie d’environ 25 millions d’euros en une année et à peu près de 35 millions pour les organismes d’assurance santé selon le président du comité économique des produits de santé, Noël Renaudin.

Par ailleurs, les laboratoires sont libres de fixer les prix qu’ils avèrent adéquats pour ces médicaments.

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